Молекулярна діагностика

Чому при саркомі іноді недостатньо лише гістології

Саркоми - десятки різних захворювань. Для частини з них точний діагноз визначається характерною молекулярною подією, а інколи результат тесту відкриває конкретну терапевтичну опцію.

Головний принцип: широке панельне секвенування (NGS) не потрібне автоматично кожному пацієнту. Потрібен правильний тест для правильної клінічної задачі, бажано після перегляду морфології та ІГХ.

Як рухається діагностика від тканини до точного підтипу

01Морфологія

Патолог оцінює будову тканини та формує основне коло діагнозів.

02Імуногістохімія

Показує, які білки є в клітинах або, навпаки, втрачені.

03Цільовий тест

FISH або RT-PCR шукають конкретну генетичну подію, якщо вже зрозуміло, що саме потрібно перевірити.

04Ширше секвенування

NGS застосовують тоді, коли потрібен ширший пошук або попередні кроки не дали остаточної відповіді.

Чотири інструменти, які доповнюють морфологію

ІГХ

Імуногістохімія

Показує, які білки присутні або втрачені в пухлинних клітинах. Частина маркерів є сурогатами молекулярних змін, але не кожен ІГХ-результат є остаточним доказом.

FISH

Ампліфікації та перебудови

Корисна для цілеспрямованого пошуку певної генетичної події, наприклад ампліфікації MDM2 або перебудови гена.

RT-PCR

Відомі злиття генів

Може підтверджувати конкретне злиття генів, коли відомо, що саме потрібно шукати.

NGS

Панельне тестування

Дозволяє одночасно шукати низку мутацій, ампліфікацій і злиттів генів. Особливо корисне в діагностично складних або терапевтично значущих ситуаціях.

Як це виглядає у сучасній онкологічній лабораторії

Лабораторна підготовка слайдів для дослідження антитілами — **Лабораторний етап.** Підготовка слайдів для дослідження антитілами - приклад того, що стоїть за терміном «імуногістохімія».National Cancer Institute, Linda Bartlett. Public domain.

Інфографіка NCI про вплив генетичних змін на відповідь на лікування — **Генетична зміна може впливати на лікування.** Одна й та сама терапія може мати різний ефект залежно від молекулярного профілю пухлини.National Cancer Institute. Public domain.

Інфографіка Human Tumor Atlas Network від NCI — **Від молекули до клініки.** Сучасна онкологія поєднує геноміку, клітинну біологію, гістологію, візуалізацію та клінічні дані.National Cancer Institute, Human Tumor Atlas Network. Public domain.

Джерела: NCI Visuals Online - laboratory slides · NCI - genetic changes and treatment · NCI Human Tumor Atlas Network.

Що дає імуногістохімія на практиці

МРТ саркоми перед біопсією — **1. МРТ.** Показує, звідки безпечно взяти тканину і які структури не можна пошкодити.Деідентифікований авторський матеріал.

Імуногістохімічне забарвлення INI1 при епітеліоїдній саркомі — **2. ІГХ.** У цьому прикладі пухлинні клітини втрачають INI1, тоді як внутрішній контроль зберігає забарвлення.Nephron, Wikimedia Commons, CC BY-SA 3.0.

3Молекулярний тест

Якщо морфології та ІГХ недостатньо, FISH, RT-PCR або NGS можуть підтвердити конкретну генетичну подію.

Не «аналіз заради аналізу». Дослідження має відповідати на конкретне діагностичне або лікувальне питання.

Морфологія та ІГХ мають читатися разом

Гістологія епітеліоїдної саркоми на малому збільшенні — **Епітеліоїдна саркома, H&E.** Морфологія може імітувати карциному, меланому або інші епітеліоїдні пухлини.Nephron, Wikimedia Commons, CC BY-SA 3.0.

Імуногістохімічна втрата INI1 при епітеліоїдній саркомі — **INI1 / SMARCB1.** Втрата ядерної експресії в пухлинних клітинах при збереженому внутрішньому контролі підтримує діагноз у правильному контексті.Nephron, Wikimedia Commons, CC BY-SA 3.0.

Приклади, коли молекулярна ознака реально змінює розуміння діагнозу

MDM2WDLPS / DDLPS

Ампліфікація MDM2 є ключовою для підтвердження добре диференційованої та дедференційованої ліпосаркоми у відповідному морфологічному контексті.

SS18::SSXСиновіальна саркома

Характерне злиття генів. Її підтвердження може бути критичним у нетиповій морфології або локалізації.

SMARCB1 / INI1Епітеліоїдна саркома

Втрата INI1 часто підтримує діагноз епітеліоїдної саркоми, але інтерпретується разом з морфологією та панеллю маркерів.

NTRK-злиттяРідкісні NTRK-перебудовані пухлини

Результат може мати не лише діагностичне, а й терапевтичне значення, оскільки існують TRK-інгібітори.

CIC / BCORКруглоклітинні саркоми

У частини недиференційованих круглоклітинних сарком молекулярна подія фактично визначає окрему нозологічну групу.

COL1A1::PDGFBDFSP

Типова генетична подія для DFSP та біологічне обґрунтування чутливості окремих поширених/неоперабельних випадків до imatinib.

Коли NGS справді доцільне

діагноз залишається невизначеним після морфології та ІГХ;
підозрюється саркома з драйверним генним злиттям, але цільовий тест не дає відповіді;
клініко-радіологічна картина не узгоджується з патоморфологією;
у метастатичному захворюванні шукається зміна, для якої може існувати таргетне лікування;
розглядається участь у молекулярно стратифікованому клінічному дослідженні.

МРТ саркоми м’яких тканин перед біопсією — МРТ визначає місце і шлях біопсії. Молекулярна діагностика починається з правильно отриманої тканини.

🇺🇦

Українські реалії.

Не кожна молекулярна панель доступна локально і не кожен результат відкриває препарат, який зареєстрований або відшкодовується в Україні. Тому пріоритет - тест, який підтверджує діагноз або реально змінює тактику. Для рідкісних пухлин із драйверними генними злиттями іноді доцільне направлення матеріалу до референсної лабораторії або пошук міжнародного клінічного дослідження.

Чому важливо зберегти тканину

Надмірна кількість ІГХ-маркерів на маленькій біопсії може вичерпати матеріал до моменту, коли стане потрібне молекулярне дослідження. У складних випадках патолог і клініцист мають заздалегідь узгодити, які дослідження є пріоритетними.

Клінічні зображення на цій сторінці - деідентифіковані матеріали з авторського клінічного архіву, які вже були дозволені для освітньої публікації. Ідентифікуючі DICOM-оверлеї та персональні дані не відображаються.

Чому важливе спеціалізоване відділення

Маршрут має значення

Молекулярний тест не повинен існувати окремо від морфології. У спеціалізованому відділенні з лікування сарком вибір FISH, RT-PCR або NGS визначається конкретною діагностичною чи терапевтичною задачею.

GEIS 2018: 3-річна загальна виживаність 82% у референсних центрах проти 70,4% у локальних лікарнях. NETSARC 2019: операція в референсному центрі асоціювалася з кращою загальною виживаністю (HR 0,681). Дані спостережні. GEIS · NETSARC.

Консультація

Доказова основа

Current challenges in molecular pathology for bone and soft tissue tumorsПрактичні аспекти молекулярної патології сарком. Molecular testing of soft tissue tumorsFISH, PCR та NGS у діагностиці пухлин м’яких тканин. SEOM-GEIS 2024/2025Молекулярна патологія рекомендується, коли вона уточнює нозологію, прогноз, маркер, що може передбачати відповідь на лікування або терапевтичну мішень. GEIS 2025Актуальна міжнародна настанова з діагностики та лікування STS.

Що має бути у висновку Підтипи сарком Центр сарком