1
Що є зараз?
Лише гістологічний діагноз, повністю видалена пухлина, макроскопічні лімфовузли чи віддалені вогнища?
Меланома · рішення після діагнозу
Системне лікування меланоми: як приймають рішення
Не починаємо з назви препарату. Спочатку визначаємо клінічну ситуацію: що вже видалено, яка стадія, чи є вимірювана хвороба, який BRAF-статус і де в послідовності лікування має бути операція.
Ключова думка для пацієнта: одна й та сама назва «меланома» може вести до зовсім різних рішень. Системна терапія може бути непотрібною, може зменшувати ризик рецидиву після радикальної операції, може застосовуватися до операції або бути основою лікування активної нерезектабельної чи метастатичної хвороби.
Чотири питання до назви препарату
2
Яка стадія?
Стадіювання за AJCC 8 базується на первинній пухлині, вузлах і віддалених метастазах - не лише на одному показнику.
3
Чи потрібен BRAF?
Коли молекулярний результат може змінити вибір системної терапії, BRAF V600 стає практично важливим біомаркером.
4
Яка мета лікування?
Знизити ризик рецидиву, лікувати до операції, контролювати активну хворобу або визначити правильну послідовність кількох методів.
МДК - до першого лікувального кроку, якщо послідовність може змінитися
Особливо це важливо при клінічно визначеній резектабельній III стадії, коли питання вже не зводиться автоматично до «спочатку операція».
Біомаркер, а не стадія
BRAF V600: що насправді означає результат
BRAF - це частина сигнального шляху MAPK. Мутація V600 може створити окрему терапевтичну можливість - комбінацію BRAF/MEK-інгібіторів у відповідних клінічних ситуаціях. Але позитивний BRAF не визначає весь план сам по собі.
Крок молекулярного рішенняBRAF V600
Результат читають разом зі стадією, резектабельністю, темпом хвороби, попереднім лікуванням і метою терапії.
V600+Мутація виявлена →
BRAF/MEK-таргетна терапія може стати однією з опцій. Імунотерапія при цьому не «зникає» - важливо визначити правильну стратегію та послідовність.
V600 не виявленаІнший маршрут →
Таргетна BRAF/MEK-терапія для V600 не застосовується, тому системне рішення будується на інших доступних підходах і клінічному контексті.
Що відбувається у шляху BRAF → MEK → ERK?
Цей сигнальний каскад передає клітині команди до росту і поділу. Активуюча мутація BRAF V600 може підтримувати постійний сигнал росту. Таргетна терапія блокує різні рівні цього шляху - BRAF і MEK - тому у сучасній практиці йдеться саме про комбіновану блокаду, а не про спрощене «лікування однією таблеткою».
Після повного видалення: коли обговорюють ад’ювантне лікування
При резектованій меланомі високого ризику мета ад’ювантної терапії - не лікувати видиму пухлину, а зменшити ймовірність повернення хвороби. Сучасні європейські рекомендації включають anti-PD-1-терапію для резектованої IIB-IIC стадії та багатьох ситуацій III стадії; для частини BRAF V600-позитивних пацієнтів III стадії може бути релевантною BRAF/MEK-таргетна терапія.
KEYNOTE-716 · 36 міс
76,2% vs 63,4%
RFS: pembrolizumab vs placebo
У досліджуваній популяції IIB-IIC стадії безрецидивна виживаність була вищою з ад’ювантним pembrolizumab.
KEYNOTE-716 · 36 міс
84,4% vs 74,7%
DMFS: pembrolizumab vs placebo
Так само зменшувався ризик віддаленого метастазування на рівні досліджуваної групи.
Важливе обмеження
≠ ваш прогноз
групові дані не є персональною ймовірністю
Рішення залежить від абсолютного ризику рецидиву, токсичності, супутніх хвороб та індивідуальних пріоритетів.
RFS - виживаність без рецидиву; DMFS - виживаність без віддалених метастазів.
До операції: чому парадигма III стадії змінилася
Для резектабельної меланоми з макроскопічно визначеним регіонарним ураженням сучасні дані показали, що час системної терапії має значення. Саме тому питання «операція зараз чи спочатку системне лікування?» стало предметом повноцінного МДК, а не автоматичного алгоритму.
SWOG S1801
72% vs 49%
2-річна EFS
Неоад’ювантно-ад’ювантний pembrolizumab порівнювали з ад’ювантним лікуванням після операції при резектабельній III-IV меланомі.
NADINA
83,7% vs 57,2%
12-місячна EFS
У макроскопічній резектабельній III стадії неоад’ювантні nivolumab + ipilimumab з response-driven підходом перевершили surgery-first + adjuvant nivolumab.
NADINA
59%
велика патологічна відповідь
Патологічна відповідь після неоад’ювантного лікування стала джерелом інформації для наступних рішень.
Це не означає, що всім пацієнтам III стадії потрібне лікування до операції. Дані стосуються конкретних клінічних популяцій. Технічна резектабельність, обсяг хвороби, ризик токсичності, доступність режиму та готовність команди до правильної послідовності залишаються критичними.
Імунотерапія чи BRAF/MEK: це не проста таблиця «що краще»
Імунотерапія
Інгібітори контрольних точок знімають частину «гальм» імунної відповіді проти пухлини.
- anti-PD-1 застосовують в ад’ювантних і поширених клінічних ситуаціях;
- у частині advanced/neoadjuvant сценаріїв використовують комбіновану імунотерапію;
- користь завжди зважують проти ризику імунних токсичностей.
BRAF/MEK-таргетна терапія
Працює лише тоді, коли пухлина має відповідну BRAF V600-мутацію.
- може бути ад’ювантною опцією в окремих резектованих BRAF V600-позитивних ситуаціях;
- є важливою системною опцією при BRAF V600-позитивній поширеній меланомі;
- вибір і послідовність не визначаються одним лише тестом BRAF.
Безпека: що потрібно знати до першої дози
Імунні побічні явища можуть уражати шкіру, кишечник, печінку, легені, щитоподібну залозу, гіпофіз та інші органи. Вони можуть виникати під час лікування або після його завершення. Саме тому перед стартом пацієнт має отримати зрозумілий план: які симптоми відстежувати, кому телефонувати та коли не чекати наступного планового візиту.
Що запитати команду перед імунотерапією?
Яка мета лікування? Яка очікувана абсолютна користь саме для моєї клінічної групи? Які аналізи потрібні до старту? Які симптоми можуть бути імунними побічними явищами? Хто доступний для термінового контакту між циклами?
Чому «сильніше» не завжди означає «краще для мене»?
Комбіновані режими можуть мати вищу активність у відповідних ситуаціях, але також вищу частоту серйозної токсичності. Тому клінічний вибір - це баланс доказів, темпу хвороби, супутніх станів, ризиків і цілі лікування.
Український нормативний контекст
В Україні чинним нормативним документом залишається Уніфікований клінічний протокол первинної та спеціалізованої медичної допомоги «Злоякісна меланома шкіри», затверджений наказом МОЗ України №1064 від 09.06.2023.
На цій сторінці він позначений як чинний український стандарт. Водночас сучасні міжнародні рекомендації та дослідження 2024-2026 років містять новіші дані, зокрема щодо неоад’ювантних стратегій. Тому нормативний документ, регуляторний статус препарату, доступність і актуальні наукові рекомендації не слід вважати тотожними поняттями.
П’ять питань, з якими варто прийти на МДК
- Яка точна стадія за AJCC 8 і на яких даних вона базується?
- Чи вся відома хвороба видалена, чи є макроскопічне регіонарне або віддалене ураження?
- Чи потрібне BRAF V600 або інше молекулярне тестування саме зараз?
- Яка мета системної терапії - зменшення ризику рецидиву, лікування до операції чи контроль активної хвороби?
- Які користь, ризики, альтернативи та реальна доступність кожної стратегії?
Перевірені джерела
ESMO Clinical Practice Guideline - Cutaneous melanoma, 2025
EADO/EDF/EORTC consensus guideline - Treatment update 2024/2025
SWOG S1801 - neoadjuvant/adjuvant pembrolizumab
NADINA - neoadjuvant nivolumab + ipilimumab
KEYNOTE-716 - final DMFS analysis
ДЕЦ МОЗ України - чинний протокол і клінічна настанова
Матеріал пояснює принципи прийняття рішень і не є індивідуальним планом лікування. Для конкретного пацієнта стратегія визначається після повного стадіювання та мультидисциплінарного обговорення.