Професійний розділ · меланома · 2026
БСЛВ при меланомі: стандарт виконання та патоморфологічного дослідження
Від показань і лімфатичного картування до макрообробки, серійних рівнів, ІГХ та pN-стадіювання. Ключовий принцип - якість БСЛВ визначається не одним етапом, а всім мультидисциплінарним процесом.
Правило доказовості: український УКПМД №1064 є нормативною основою для практики в Україні. EORTC, CAP, RCPA, ESMO та ASCO/SSO використовуються для деталізації міжнародної практики. Там, де різні протоколи застосовують різні схеми секціонування, це позначено прямо - без створення хибного «єдиного міжнародного числа» рівнів.
Показання
Рішення до широкого висічення, а не після зміни лімфовідтоку
БСЛВ є процедурою стадіювання клінічно N0 регіонарних басейнів. Показання залежать від ризику мікрометастатичного ураження.
| Ситуація | Україна, УКПМД №1064 | ESMO / ASCO-SSO | Практичний висновок |
|---|---|---|---|
| pT1a <0,8 мм без виразкування | Не рекомендується рутинно. | Не рутинно; в окремих високого ризику ситуаціях може обговорюватися. | Не перетворювати БСЛВ на автоматичну процедуру для тонкої меланоми. |
| pT1b | Рекомендована згідно з національним протоколом. | ESMO: обговорити з пацієнтом. | Спільне рішення з поясненням ризику/користі. |
| Клінічно N0, ≥1 мм | Застосовується для патологічного стадіювання. | ESMO рекомендує при T2a і вище. | Стандартний контекст для БСЛВ за відсутності клінічної N+ хвороби. |
| Широке висічення | БСЛВ виконують одночасно з широким висіченням, щоб не змінити лімфовідтік. | Міжнародна практика також планує картування до порушення лімфатичних шляхів. | Час виконання є частиною якості процедури. |
Лімфатичне картування
Методи ідентифікації СЛВ у чинному українському протоколі
Для детекції сигнального лімфатичного вузла УКПМД України №1064 прямо передбачає два підходи: радіонуклідний метод із технецієм або індоціанін зелений (ICG). Мета - відтворити реальний шлях лімфовідтоку та ідентифікувати всі сигнальні вузли.
| Метод | Практична роль | Ключовий принцип |
|---|---|---|
| Радіонуклідний метод із технецієм | Передопераційне картування лімфовідтоку та інтраопераційна ідентифікація вузла за допомогою гамма-зонда. | Дозволяє визначити дренуючі басейни та сигнальні вузли відповідно до функціонального лімфовідтоку. |
| Індоціанін зелений (ICG) | Флуоресцентна інтраопераційна навігація. | Також прямо зазначений у чинному українському протоколі як метод детекції СЛВ. |
Щодо синього барвника: він не зазначений в УКПМД №1064 серед методів детекції СЛВ. У міжнародній літературі сині барвники можуть описуватися як допоміжні трасери, але їх не слід подавати як самостійний еквівалент повноцінного лімфатичного картування.
Питання контролю якості: чи визначені всі дренуючі басейни? чи ідентифіковані та видалені всі сигнальні вузли відповідно до обраної методики? чи кожен вузол окремо маркований для патоморфологічного дослідження?
Макрообробка та секціонування
«Один блок - один зріз» не відповідає стандарту дослідження СЛВ
Мета - дослідити достатній обсяг тканини, щоб малий метастатичний депозит не залишився між двома площинами зрізу.
| Протокол | Макро-/мікрообробка |
|---|---|
| Україна, №1064 | Фрагменти в парафінових блоках ≤2-3 мм; серійні зрізи щонайменше на 3 рівнях; H&E + ІГХ. |
| RCPA | Розрізання СЛВ приблизно через 2 мм уздовж довгої осі; подають усі зрізи; ступінчасті зрізи та ІГХ застосовуються для оцінки. |
| EORTC 2019 | Стандартизоване багаторівневе секціонування; відстань між рівнями адаптується до розміру/форми вузла. Мінімальні інтервали можуть бути близько 50 мкм; в інших валідованих схемах використовували ширші інтервали. |
| CAP | Не задає одного універсального числового алгоритму рівнів для кожного вузла; ключовим залишається адекватне дослідження тканини та звітування. |
Не писати як універсальний стандарт: «усім потрібно 6 рівнів через 50 мкм» або «3-6 рівнів через 50-250 мкм». Правильніше: український мінімум - щонайменше 3 рівні; конкретний інтервал і кількість рівнів визначаються валідованим лабораторним протоколом.
ІГХ
ІГХ підвищує чутливість, але не замінює морфологію
Український протокол передбачає щонайменше три меланоцит-специфічні антитіла. Приклад переліку: SOX10, S100, HMB45, Melan-A, тирозиназа, MITF.
| Маркер / ситуація | Практична інтерпретація |
|---|---|
| SOX10 / S100 | Чутливі меланоцитарні маркери, але можуть бути позитивними і у вузловому невусі. |
| Melan-A | Підтримує меланоцитарну диференціацію; також може фарбувати доброякісні невусні клітини. |
| HMB45 | Може допомагати у диференціації, але чутливість варіює. |
| PRAME / p16 | Корисні додаткові маркери в складних випадках; жоден не є самодостатнім. Негативний PRAME не виключає меланому. |
| Ізольована ІГХ+ клітина | Без морфологічних ознак меланоми не повинна автоматично робити СЛВ позитивним. |
Патоморфологічний звіт
Не просто «метастаз є / немає»
Український протокол уже вимагає низку кількісних і топографічних параметрів; EORTC деталізує мікроанатомічне пухлинне навантаження ще ширше.
- Локалізація СЛВ
- Який регіонарний басейн / сторона.
- Кількість СЛВ
- Скільки вузлів реально досліджено.
- Кількість уражених
- Скільки містять достовірний метастаз меланоми.
- Кількість і локалізація депозитів
- Субкапсулярно, у паренхімі, комбіновано; EORTC рекомендує деталізацію.
- Найбільший депозит
- Максимальний розмір у міліметрах.
- Екстранодальне поширення
- Наявність/відсутність.
- Невусні клітини
- За EORTC - корисно зазначати, особливо в складних диференційних випадках.
- Метод виявлення
- H&E та/або ІГХ у морфологічному контексті.
Контроль якості
Хибнонегативний результат може виникнути на різних етапах
Не можна зводити хибнонегативний результат БСЛВ лише до патоморфології. Причина може бути на етапі картування, операції або лабораторного дослідження.
Ядерна медицина / картування
Неідентифікований басейн, інтервальний вузол або неповна карта лімфовідтоку.
Хірургія
Не видалений один із сигнальних вузлів або невірна інтерпретація навігації.
Патологія
Недостатнє секціонування, пропущений малий депозит або неправильна інтерпретація ІГХ.
Метааналіз 2025: 14 досліджень, 8447 пацієнтів, сумарна чутливість близько 85% (95% ДІ 80-88%); розрахункова NPV 93-97% залежно від початковий ризик. Це характеристики всієї процедури БСЛВ, а не лише гістології. 13 із 14 досліджень мали високий ризик систематичної похибки - цифри не слід трактувати як «15% усіх негативних результатів помилкові».
Відкриті клінічні фігури
Приклади діагностичних пасток
Зовнішні фігури використовуємо лише коли ліцензія це дозволяє. Для цього кластера основні патологічні приклади Frontiers 2024 мають CC BY.
Додатковий відкритий ресурс: Marone et al. описали лімфосцинтиграфічні приклади нетипових/інтервальних шляхів відтоку при меланомі у CC BY-публікації. Відкрити джерело →
Першоджерела
Доказова основа кластера
Матеріал навмисно розділяє нормативну вимогу України, рекомендації настанов та спостережні та дані метааналізів.
УКПМД МОЗ України №1064, 2023Національна нормативна основа: показання, детекція, ≥3 рівні, H&E + ІГХ, ≥3 антитіла, поля звіту.EORTC 2019 - оновлений протокол патоморфологічного дослідженняСекціонування, IHC, мікроанатомічне розташування, кількість/розмір депозитів, вузлові невуси.Scolyer, Gershenwald, Thompson, 2019Ізольовані ІГХ+ клітини без морфологічних ознак меланоми не повинні автоматично визначати позитивний СЛВ.Огляд: вузловий невус проти метастазу, 2025HMB45, PRAME, p16, SOX10, S100, Melan-A у диференційній діагностиці.BJS Open 2025 - метааналіз діагностичної точності14 досліджень, 8447 пацієнтів; чутливість, NPV та ризик систематичної похибки.Метааналіз технік картування сигнального лімфатичного вузлаПорівняння методів картування та частоти ідентифікації СЛВ.RCPA - настанова з макрообробки сигнальних лімфатичних вузлівМакрообробка та повне подання сигнальних вузлів на дослідження.Siarov et al., Frontiers in Medicine, 2024CC BY: гістологічні та ІГХ-зображення, а також діагностичні пастки.